Является ли остеопатия методом доказательной медицины. Как можно померить эффект от остеопатии?

Важный, нескладно заданный вопрос, но суть его понятна. Простого, однозначного ответа на него нет. Причина кроется в сложности вопроса.

Остеопатия относится к альтернативной медицине, в основе которой лежат знания анатомии и физиологии человеческого организма. В России остеопатия официально признана врачебной специальностью с 2015г. Споры об эффективности, перспектив развития этого медицинского направления все еще продолжаются.

Представим себе, что остеопатия это метод лечения, и посмотрим, насколько доказана его эффективность и безопасность. С позиции доказательной медицины необходимо провести большое рандомизированное  двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Самый высокий уровень доказательности —- I класс, уровень А. Что значат все эти слова и может ли остеопатическое лечение быть исследовано таким образом —- разберемся в этой статье.

Доказа́тельная медици́на (англ. evidence-based medicine) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов[1]. То есть это медицина, основанная на доказательствах. (определение из Википедии).

Большое. В исследовании должны принимать участие несколько тысяч человек со схожими диагнозами, возрастными и другими важными характеристиками. Помимо организационных вопросов важным остается вопрос финансирования: оплата участников и сотрудников, затраты на инструментальные и лабораторные обследования. Такие расходы могут делать только крупные медицинские компании.

В этом плане проведения БОЛЬШОГО исследования в остеопатии невозможно по причине специфичности заболеваний. Например, чтобы доказать эффективность остеопатии при острой боли в спине, нужно в короткий период найти несколько тысяч таких людей, организовать и оценить работу десятков остеопатов.

Рандомизированнное. Все участники исследования делятся на 3 группы:

1. Основная: получает основной (изучаемый) метод лечения.
2. Плацебо группа: вместо исследуемого метода получает пустышку (плацебоконтролируемое исследование), которая не влияет на болезнь.
3. Контрольная: получает традиционное лечение.

По результатам оценивается эффективность лечения.

Для оценки остеопатии сложно применить рандомизацию, по причине невозможности организовать плацебо группу. Остеопат работает руками, что исключает имитацию лечения.

Двойное слепое. Подразумевает, что никто из участников не знает подробности исследования, кто находится в основной группе, кто группе плацебо. Этот пункт доказательной медицины возможно выполнить только для фармакологических препаратов.

Существует 4 класса (уровни) доказательности:

• Класс (уровень) I (A): проводилось несколько больших исследований с соблюдением всех принципов доказательной медицины: количество свыше тысячи человек, разделение на 3 группы, двойное плацебо.
• Класс (уровень) II (B): проводились одно рандомизированное (соблюдалось количество пациентов, плацебо контроль) клиническое исследование или несколько нерандомизированных исследований (часто отсутствие плацебо контроля).
• Класс (уровень) III (C): исследования нерандомизированное (количество исследуемых менее тысячи, разный возраст и др.). К таким работам относятся диссертации, дипломные работы, в которых исследуется эффективность остеопатического лечения при каком либо заболевании. Именно на этом уровне больше всего исследований по остеопатии. Авторами являются практикующие врачи-остеопаты, студенты, выпускники профильных школ. Работы публикуются в специализированных журналах, обсуждаются на медицинских конференциях. По причине специфичности альтернативной медицины, научные труды по остеопатии пока еще редко можно найти на общедоступных МЕДИЦИНСКИХ ресурсах, но это не означает отсутствие научных исследований в этом направлении.
• Класс (уровень) IV (D): мнения, методические рекомендации группы экспертов, монографии профильных специалистов.

Таким образом, остеопатия с позиции доказательной медицины имеет III класс (уровень С).

Как измерить эффект остеопатии?

Оценить результат можно любыми методами медицины. Например, при болях использовать специальные опросники и шкалы боли. При хроническом бронхите оценить показатели крови, спирометрию, характер кашля, рентгенологические данные и т.д.

Можно измерить изменения до и после одной процедуры или отдельной остеопатической техники, например с помощью допплерографии сосудов головного мозга или конечностей, жизненной емкости легких и др.

Очень замечательный, насущный, и хоть очень коряво сформулированый вопрос, но суть его понятна. На этот вопрос (точнее два) нет простых, коротких и однозначных ответов и этому есть множество причин. Давайте разбираться.

Начнём с того, что остеопатия не является методом медицины (лечебным или же диагностическим). Остеопатия является альтернативным направлением медицины, можно даже сказать одним из направлений традиционной (поскольку в большинстве традиций существует та или иная разновидность мануального лечения) медицины, но опирающимся на современные знания анатомии и физиологии. Только в России остеопатия на сегодняшний день является врачебной специальностью, и правильность этого пути развития так же дискутабельна. Доказательная же медицина опирается на анализ эффективности и (или) безопасности как раз таки того или иного отдельно взятого метода диагностики или лечения.

Доказа́тельная медици́на (англ. evidence-based medicine) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов[1]. То есть это медицина, основанная на доказательствах. (определение из Википедии).

Но давайте всё упростим, и представим себе, что остеопатия это есть просто некий метод лечения, и посмотрим, насколько доказана его эффективность и безопасность. Для того, чтобы получить такие доказательства, должны быть проведены исследования, отвечающие определённым требованиям. В идеале это должно быть большое рандомизированное  двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. Доказательность такого исследования самая высокая и соответствует  классу 1 уровню А. Что значат все эти слова и может ли остеопатическое лечение быть исследовано таким образом.

Большое. Подразумевает большое количество участников, не знаю точно от скольки начинается это «много», но обычно это несколько тысяч человек. Причём группа должна быть определённой однородности, например в одном диапазоне возраста, с одним заболеванием. Конечно же участие в исследовании обычно оплачивается каким либо образом. В том числе и труд врачей или других научных работников. То есть это очень дорогое удовольствие, которое могут себе позволить только крупные фармацевтические компании. Для того чтобы исследовать таким образом, например эффективность остеопатии при лечении острой боли в спине, нужно найти несколько десятков остеопатов, которые либо согласятся провести несколько сотен приёмов бесплатно, либо мецената, который всё это оплатит. А ещё прикрепить к ним сотрудников, которые будут отбирать пациентов и вести статистический учёт результатов. Вероятность этого конечно же близка к нулю. Так что возможность проведения БОЛЬШОГО исследования в остеопатии отпадает.

Рандомизированнное.То есть пациенты случайным образом разделяеются на группы. Как правило их три. Это основная группа – те кто получает только данный метод лечения или в совокупности с другими общепринятыми; плацебо группа – вместо исследуемого метода получают плацебо (то есть то самое плацебоконтролируемое); контрольная группа – получают только общепринятые методы лечения. Иследовать остеопатическое лечение возможно только при рандомизации на основную и контрольную группу. Возможно ли организовать плацебо группу? Ну если себе представить, что с пациентом, получающим общепринятое лечение, будет «работать» некий актёр, имитирующий остеопатическое лечение. И опять же вопрос: кто этот цирк будет оплачивать? То есть вариант как бы есть, но вероятность его воплощения так же стремится к нулю.

Двойное слепое. Подразумевается что ни врач, ни пациент не знают кто находится в основной группе, а кто в группе плацебо. Понятно, что это возможно только для исследования фармпрепаратов. Для ислледования остеопатического лечения, так же как для любого другого немедикаментозного метода это невозможно.

Выходит что остеопатическому лечению доказательность не светит вообще? Не совсем так, поскольку существуют другие, «менее котируемые» классы и уровни доказательности. Всего их четыре:

Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Их мы уже обсудили

Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов. Возможны только теоретически, по причине затруднительности организации плацебо контроля.

Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. То есть это небольшие научные работы, по типу диссертаций, или дипломных работ. Вот таких исследований в остеопатии множество, поскольку традиционно в большинстве остеопатических школ выпускник пишет дипломную работу, где исследуется эффективность остеопатического лечения при каком либо заболевании, как правило на нескольких десятках человек в сравнении с контрольной группой, получающей общепринятое лечение. Помимо этого существует множество научных работ остеопатов энтузиастов, которые публикуются в остеопатических журналах, докладываются на конференциях и т.д. Несмотря на это часто можно услышать от врачей поборников доказательной медицины, что якобы никаких научных работ по остеопатии не существует. Безусловно это не так, однако вряд ли эти научные труды можно найти на общедоступных МЕДИЦИНСКИХ ресурсах, поскольку остеопатия в систему медицины «официальной» как правило не входит, а в России она там только последние 5 лет.

Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме, основанные на личных наблюдениях. Ну здесь как говорится пожалуйста, сколько угодно. Сюда относятся книги, монографии, методические рекомендации отдельно взятых остеопатических школ или рекомендации составленные членами профессиональных сообществ (точнее их руководителями).

Таким образом, можно утверждать, что остеопатическое лечение в целом имеет уровень (класс) доказательности, как минимум 3 (С). Не самый высокий, но всё же.

Ответ на вопрос «как померять эффект остеопатии?» очень прост: любыми методами исследования применяемыми в медицине, в зависимости от проблемы, к которой применяется остеопатическое лечение. К примеру если пациент обратился с жалобами на боль, то критерием будет уменьшение боли, которое можно зафиксировать с помощью специальных опросников и шкал боли. Если пациент обратился для лечения хронического бронхита, то критериями будут уменьшение кашля, улучшение показателей спирометрии, восстановление нормальных показателей в анализах крови; при лечении бесплодия критерием будет наступление беременности и т.д. Так же можно измерить и эффект от отдельно взятой процедуры, или отдельно взятой остеопатической техники, например сняв показатели допплерографии сосудов головного мозга или конечностей до и после, измерив объём движения в суставе до и после, измерив жизненную ёмкость лёкгких до и после, и т.д. в зависимомти от того что именно мы хотим измерить и исследовать.